2. 慢性阻塞性肺疾病 1.5 分
3. Ⅱ型呼吸衰竭 1.5 分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣 1 分） 6 分
1. 右下肺肺炎：
（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。0.5 分 （2）查体：右下肺湿性啰音。0.5 分 （3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。0.5 分 （4）辅助检查：胸部 X 线片：右下肺渗出性病变。0.5 分
2. 慢性阻塞性肺疾病：
（1）老年男性，大量吸烟史。1 分 （2）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。1 分 （3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部 X 线片：双肺透
亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。1 分
3. Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 支气管哮喘。1.5 分
2. 支气管扩张。1 分
3. 左心衰竭。1.5 分
四、进一步检查 4 分
1. 病原学检查。1 分
2. 心电图，超声心电图。1 分
3. 肝、肾功能，血电解质 1 分
4. 肺功能检查（治疗后）。1 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。1 分
2. 静脉点滴广谱抗生素。1 分
3. 使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。1.5 分
4. 必要时机械通气。0.5 分
2. 支气管哮喘
【例题】
病历摘要
女性，27 岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰 1 年，再发 1 天。
患者 1 年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关，伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1 天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发作以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P95 次 / 分，R26 次 / 分，BP120/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 95 次 / 分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析：pH7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 37mmHg，HCO3-23.5mmol/L，SaO292%。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未
分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15 分钟
答案：
一、初步诊断 3 分
支气管哮喘急性发作期（仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得 2 分） 3 分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 4 分
1. 青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1 天来再发伴胸闷、气促。1 分
2. 与气候变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解。缓解期无不适症状。2 分
3. 查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 急性左心衰竭。1.5 分
2. 慢性阻塞性肺疾病。1 分
3. 心源性哮喘。1 分
4. 气道阻塞。0.5 分
四、进一步检查 5 分
1. 血常规（嗜酸性粒细胞计数 + 百分比）。0.5 分
2. 胸部 X 线片。1 分
3. 心电图，必要时超声心动图。0.5 分
4. 肺功能检查（支气管舒张试验）。2 分
5. 皮肤变应原检测（病情控制后）。1 分
五、治疗原则 6 分
1. 休息、吸氧，脱离变应原。1 分
2. 联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。2 分
3. 吸入糖皮质激素 + 支气管舒张剂预防发作。2 分
4. 必要时机械通气治疗。0.5 分
5. 哮喘的健康教育与管理。0.5 分
3. 支气管扩张（助理不考）
【例题】
病历摘要
女性，38 岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血 5 年，发热、咳脓痰 3 天。
患者 5 年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴发热，咯少量鲜血，于当地医院就诊考虑“右下叶肺炎”，给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后曾 3 次因出现类似症状住院治疗，胸部 X 线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3 天前受凉后再次出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病病史。
查体：T37.8℃，P85 次 / 分，R20 次 / 分，BP130/80mmHg。口唇无发绀，皮肤黏膜未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。右下肺叩诊呈浊音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率 85 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC12.5×109/L，N0.85，Plt245×109/L。
胸部 X 线片：右肺下野肺纹理紊乱，伴有斑片状阴影及数个囊状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
答案：
一、初步诊断 4 分
1. 右下肺支气管扩张（仅答“支气管扩张”得 1.5 分） 2.5 分
2. 右下肺炎（仅答“肺炎”得 1 分） 1.5 分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣
1 分） 5 分
1. 右下肺支气管扩张：
（1）青年患者，慢性病程。1 分 （2）反复咳嗽、咳脓痰、咯血，同一部位反复肺部感染。0.5 分 （3）右下肺湿性啰音。0.5 分 （4）胸部 X 线片示右肺下野可见囊状阴影。1 分
2. 右下肺炎：
（1）发热伴咳嗽、咳脓痰。1 分 （2）血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。0.5 分 （3）胸部 X 片示右肺下野斑片状阴影。0.5 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 肺结核 1 分
2. 支气管肺癌 1 分
3. 肺脓肿 1 分
4. 肺囊肿 1 分
四、进一步检查 5 分
1. 血电解质，血糖，肝、肾功能。0.5 分
2. 痰培养 + 药敏试验。1 分
3. 痰涂片抗酸染色，PPD 试验。1 分
4. 胸部高分辨 CT 检查（仅答“胸部 CT”得 1.5 分）。2 分
5. 必要时支气管镜检查。0.5 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息、止咳、祛痰。1 分
2. 抗感染治疗。1 分
3. 必要时手术治疗（肺叶切除）。1 分
4. 提高机体免疫力（流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等）。1 分
4. 肺炎
【例题】
病历摘要
男性，30 岁，发热伴咳嗽、咳痰 5 天，呼吸困难 1 天。
患者 5 天前受凉后出现发热，最高体温 38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味，无咯血、胸痛。1 天来活动后出现呼吸困难，自服“感冒药”治疗无好转。发病以来精神、饮食正常，大小便正常。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T38.6℃，P95 次 / 分，R22 次 / 分，BP120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 95 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，杆状核0.08，N0.85，Plt225×109/L。动脉血气分析：pH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 58mmHg，HCO3-22.5mmol/L。
胸部 X 线片：右肺下野大片状致密阴影，未见空洞及胸腔积液征象。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
答案：
一、初步诊断 4 分
1. 右下肺炎（答“肺炎”得 1.5 分） 3 分
2. Ⅰ型呼吸衰竭 1 分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣
1 分） 5 分
1. 右下肺炎：
（1）青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄黏痰。1 分 （2）有呼吸困难症状。0.5 分 （3）右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼音）。1 分 （4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。1 分 （5）胸部 X 线片示右肺下野大片状致密影。0.5 分
2. Ⅰ型呼吸衰竭：
（1）有急性呼吸困难症状。0.5 分 （2）动脉血气分析 PaO2 低于 60mmHg，PaCO2 降低。0.5 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 肺脓肿 2 分
2. 肺结核 2 分
四、进一步检查 5 分
1. 血电解质，血糖，肝、肾功能。1 分
2. 痰培养 + 药敏试验，血培养 + 药敏试验。1 分
3. 痰涂片抗酸染色，PPD 试验。1 分
4. 必要时胸部 CT 检查。1 分
5. 必要时支气管镜检查。1 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息、退热、止咳、祛痰。1 分
2. 吸氧。1 分
3. 广谱抗菌药物抗感染治疗。1.5 分
4. 必要时机械通气。0.5 分
5. 肺结核
病历摘要
男性，35 岁。咳嗽、发热 1 个月。
患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽，咳少量白黏痰，偶有痰中带血，伴发热，体温 37.6~38℃，以下午为著，无畏寒、寒战，无胸痛、呼吸困难。曾自服“阿莫西林”治疗 1 周，无明显好转。发病以来食欲差，大小便正常，体重下降约 5kg，睡眠尚可。吸烟 10 余年，20 支 / 天。无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P80 次 / 分，R18 次 / 分，BP118/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 80 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实 验 室 检 查：血 常 规：Hb130g/L，WBC7.5×109/L，N0.65，L0.34，Plt220×109/L。血沉 69mm/h。
胸部 X 线片如图：
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
答案：
一、初步诊断 4 分
左上肺结核（仅答“肺结核”得 3 分） 4 分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5 分
1. 青年男性，咳嗽、咳痰伴结核中毒症状（低热、体重下降）。抗菌药物治疗效果差。2 分
2. 胸部 X 线片示左上肺斑片状阴影。2 分
3. 血沉明显增快。1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 肺炎 1.5 分
2. 肺脓肿 1.5 分
3. 肺癌 0.5 分
4. 肺部真菌感染 0.5 分
四、进一步检查 5 分
1. 血电解质，血糖，肝、肾功能。1 分
2. 痰培养 + 药敏试验，痰涂片找真菌。1 分
3. 痰涂片抗酸染色，PPD 试验。1 分
4. 痰脱落细胞学检查，血清肿瘤标志物。0.5 分
5. 必要时胸部 CT 检查。1 分
6. 必要时支气管镜检查。0.5 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息、加强营养。1 分
2. 止咳、退热等对症治疗。1 分
3. 按“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”
得 1 分）。2 分
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